Nei pazienti che hanno riportato un’emorragia intracerebrale acuta (ICH) durante la somministrazione di un antagonista della vitamina K (VKA), il trattamento con qualsiasi sostituto dei fattori coagulativi si associa con la riduzione del rischio di morte di oltre il 50%. Lo rivela una nuova analisi retrospettiva i cui risultati sono stati esposti a Istanbul, nel corso del 9 ° World Stroke Congress.

«La terapia con VKA presenta un aumento del rischio di espansione dell'ematoma e di morte nel corso di ICH: ciò richiede l'inversione urgente dell'effetto anticoagulante» affermano gli autori, guidati da Adrian Parry-Jones, neurologo dell'Università di Manchester (UK). Anche se una quota compresa tra il 10% e il 20% dei pazienti con ICH è in trattamento con VKA, sono disponibili poche prove per guidare la pratica all’inversione degli effetti dei farmaci in fase acuta. Vari piccoli, singoli studi hanno esaminato il problema, ma solo con questa analisi sembrano consolidarsi i dati per verificare l'associazione tra le strategie di inversione del VKA e la sopravvivenza, con correzione per i fattori-chiave prognostici. L'analisi osservazionale si è basata sui dati raggruppati provenienti da molteplici registri sull’ictus.

In particolare, sono stati raggruppati i dati di 16 registri in 9 Paesi secondo un protocollo prespecificato. I casi si sono verificati tra il 1993 e il 2014, dei quali il 91% dal 2004 al 2013. L'analisi finale ha incluso 1.300 pazienti. Di questi, il 27% non ha ricevuto alcun antidoto per il VKA, al 39% è stato somministrato concentrato di complesso protrombinico (PCC), al 25% plasma fresco congelato (FFP) e al 9% sia PCC e FFP. Tra coloro che hanno ricevuto PCC, il 19% ha avuto un PCC con 3 fattori e l’81% con 4 fattori. L'outcome primario era rappresentato dalla mortalità a 30 giorni. Tutti i pazienti inclusi nell'analisi avevano disponibilità di imaging cerebrale iniziale entro 24 ore dall’insorgenza dell’ICH e avevano un INR (rapporto internazionale normalizzato) pari o superiore a 1,3.

Al basale, i gruppi erano costituiti da pazienti di età media compresa tra i 76 e i 78 anni, dal 51% al 65% erano di sesso maschile e i valori INR andavano da 2,9 a 3,0. Da notare come il gruppo che non aveva ricevuto alcun antidoto VKA ha fatto registrare un punteggio inferiore alla Glasgow coma scale (GCS) rispetto agli altri gruppi (10 vs 13-14), un maggior numero di pazienti con estensione intraventricolare (58% vs 42%-51%), minore ricorso a chirurgia intracranica acuta (3% vs 10%-18%) e minore somministrazione di vitamina K (33% contro 74%-95%).

Dopo aggiustamento per età al basale, sesso, volume dell’ICH, posizione infratentoriale, estensione ventricolare, INR e punteggio GCS «i pazienti che non hanno ricevuto una terapia di inversione hanno avuto outcome molto peggiori» hanno riferito Parry-Jones e colleghi. «Abbiamo utilizzato la terapia di combinazione come riferimento in questo modello (HR=1), e nel gruppo senza antidoto l’HR si è attestata sul valore di 3,44» mentre i gruppi solo FFP e solo PPC sono risultati pari rispettivamente a 1,36 e 1,40.

«I pazienti che hanno ricevuto monosomministrazioni FFP e PCC erano molto simili in termini di sopravvivenza e vi era un trend verso un rischio aumentato di decesso in entrambi questi gruppi rispetto alla terapia di combinazione FFP+PPC, anche se il dato non ha raggiunto significatività statistica» proseguono Parry Jones e colleghi. «Abbiamo inoltre scoperto che il PCC con 3 fattori si associa a un più basso rischio di morte rispetto a quello con 4 fattori mentre abbiamo riscontrato la tendenza verso un miglioramento dell'outcome con la combinazione PCC+FFP. Da sottolineare che, utilizzando il PCC con 3 fattori come riferimento (n=96), il PCC a 4 fattori ha evidenziato un HR di 1,59 (95% CI: 1,08-2,33; P=0,19)».

Nessun sottogruppo prespecificato in base a età, volume dell’ICH, INR, punteggio GCS, tempo dall’insorgenza dei sintomi all’inizio del trattamento o ricorso chirurgia intracranica ha favorito la somministrazione del solo PCC rispetto alla combinazione di FFP + PCC.

Da questa analisi, basata su un numero di casi almeno quattro volte superiore di ogni altra precedente, i ricercatori hanno concluso che qualsiasi sostituzione di fattori della coagulazione riduce il rischio di morte a 30 giorni di oltre la metà e che una combinazione FFP + PCC per l’inversione di VKA mostrato una tendenza verso un miglioramento della sopravvivenza a 30 giorni.

Il limite di questo studio è quello comune a tutti quelli di carattere osservazionale, per cui le scelte di trattamento non sono state assegnate in modo casuale, ma dettate dal medico e dalle preferenze del paziente. In realtà, replicano gli autori, dall’esame dei dati è emerso che «non vi era una variazione pratica notevole a livello internazionale» e che «i centri tendono a preferire un determinato trattamento».
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A.Z.

9 ° World Stroke Congress. Sessione FC04.